Raúl Carrillo Esper

Los cuidados de salud que un país brinda a las mujeres y a los niños a través de los servicios de atención médica y sanitaria miden el grado de desarrollo de esa nación. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la muerte materna es un problema de salud e injusticia social en vista de que cada minuto de cada día, en algún lugar del mundo, una mujer fallece a causa de complicaciones del embarazo y el parto, lo mismo puede suceder al futuro recién nacido o a ambos. La mayor parte de estas muertes son prevenibles y, por lo tanto, evitables. La muerte materna se clasifica en: _ Directa: cuando sucede después de una emergencia quirúrgica; puede ser causada por hemorragia masiva, por la propia cirugía o por la anestesia, por preeclampsia–eclampsia, infecciones y choque en cualquiera de sus formas. _ Indirecta: cuando la causa es una enfermedad asociada al embarazo, por ejemplo cardiopatías, endocrinopatías, neuropatías o traumatismos, o por cirugía no obstétrica durante la gestación. Esta clasificación hace que el embarazo siempre se considere como de alto riesgo para la mujer y para el producto, ya que los padecimientos anotados previamente se pueden presentar en cualquier momento de la gestación y producir la morbimortalidad maternofetal que obliga a una medicina perioperatoria de urgencia para la embarazada, de más calidad y mayor seguridad. Los médicos en general, los cirujanos, los ginecoobstetras, los anestesiólogos, los intensivistas y los internistas, así como los especialistas encargados del cuidado de la mujer en todas sus etapas, sabemos que en particular el embarazo, el parto e incluso la operación cesárea son acontecimientos que producen felicidad, ya que representan en la gran mayoría de los casos la llegada de un nuevo ser, es decir, de nueva vida, de salud materna, de ilusiones de los cónyuges y de toda la familia; sin embargo, el espectro de la muerte ronda alrededor de cada gestante y de su producto, debido a que el momento del nacimiento es el más crucial para el ser humano por estar en peligro su vida y su integridad, y porque sin aviso previo pueden presentarse eventos adversos o complicaciones debidas a padecimientos anteriores, a los tratamientos instituidos o por situaciones atribuibles al embarazo como las ya mencionadas previamente y que implícitamente llevan a las pacientes a cirugía y anestesia para resolver estas problemáticas, pero que además también son un factor de riesgo para que se presente la muerte materna; cuando ésta sucede, o es el recién nacido quien fallece o son los dos quienes mueren, la situación familiar se torna caótica, el equipo de salud, aparte de sentir que no cumplió con su objetivo primordial, que es el de salvar vidas y de restaurar la salud de sus pacientes, se ve amenazado, porque la balanza de la ley suele inclinarse en su contra, debido a la práctica de una medicina cada vez más defensiva y en la que nuestros pares, los colegas de la institución en la que laboramos y los de otras instituciones, se convierten en nuestros principales enemigos. La demanda laboral, la civil e incluso la penal aparecen, se pone en riesgo nuestra estabilidad profesional, familiar y humana. Por lo anterior, la SMAGO, consciente de lo anteriormente expuesto —ya que es una sociedad capaz de llevar educación médica continua a sus agremiados a través de cursos, conferencias, un diplomado anual y publicaciones como las Clínicas Mexicanas de Anestesiología— enmarcó como propósitos principales de esta obra, dedicada a los temas selectos de la anestesia ginecoobstétrica: 1. Que el grupo multidisciplinario de médicos dedicados a la atención de las mujeres mexicanas conozca a través de los distintos capítulos de esta publicación cuáles son las principales causas de morbimortalidad materna y fetal en México y cuál es la situación que el país guarda con relación a otras naciones más desarrolladas. 2. Que se establezca una excelente comunicación entre los médicos para que se acuerden los criterios de manejo obstétrico, pediátrico y anestesiológico, con normas de calidad y seguridad para tratar de abatir en la República Mexicana la morbimortalidad del binomio madre–hijo, porque la cirugía y la anestesia seguras salvan vidas, recomendando entre otros aspectos que los cuidados perinatales y el tratamiento médico–quirúrgico y el anestésico perioperatorio sean imperativos, que la anestesia sea más especializada y que el manejo neonatal también sea más cuidadoso e intensivo, todo ello con una medicina basada en evidencias. Es importante mencionar que la gran mayoría de los profesores que contribuyeron para la integración de esta Clínica son distinguidos miembros tanto de nuestro Colegio como de la Sociedad Mexicana de Anestesiología en Ginecología y Obstetricia, A. C. Este texto es claro ejemplo del trabajo colaborativo de dos agrupaciones hermanas que tienen los mismos objetivos en lo gremial, académico y social. Con la lectura de este importante texto el profesional de la anestesiología actualizará sus conocimientos, lo que favorecerá una mejor práctica e impactará en la calidad y la seguridad de la atención en la ginecoobstetricia.

El conocimiento del dolor es fundamental para el anestesiólogo. Cotidianamente, además de mantener la inconsciencia y la estabilidad orgánica, todo el quehacer del anestesiólogo se centra en que el enfermo no tenga dolor. Este concepto, aunque sencillo y fácil de entender por todos, ha sido resultado del esfuerzo de un gran número de investigadores tanto básicos como clínicos que han hecho del manejo del dolor una disciplina compleja y profunda que llevó al nacimiento de la algología. Un buen número de egresados de la especialidad de anestesiología continúan sus estudios con un posgrado en algología para poder abarcar y conocer a profundidad todo lo referente al dolor y su manejo. El dolor es universal y complejo; cualquier especialista, independientemente de su rama, se enfrenta a este síntoma que en ocasiones es fácil de abordar, pero en otras situaciones se transforma en una entidad compleja que requiere de un abordaje multidisciplinario. Este volumen de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología es un claro ejemplo de lo anterior. En ella los autores abordan de manera magistral facetas importantes de diferentes áreas de la algología y las ponen a consideración de todos los anestesiólogos. Baste ver el índice y lo bien estructurado de los capítulos, escritos todos ellos por grandes maestros de la algología mexicana que conocen detalladamente las necesidades de actualización médica continua de todos los interesados en el dolor. Los lectores de este texto podrán profundizar en una lectura amena y profunda la historia y el contexto histórico del dolor, su integración anatómica y fisiológica, su abordaje en el periodo perioperatorio, así como el mecanismo de acción de analgésicos ya conocidos y de otros nuevos que tienen un gran potencial terapéutico. Además, hay capítulos dedicados al interesante e intrincado dolor neuropático. Indudablemente, esta Clínica Mexicana de Anestesiología será consulta obligada de todo nuestro gremio por su contenido de fácil y amena lectura.

El paciente neurológico grave requiere para su manejo integral de un monitoreo estrecho y a profundidad que tiene como objetivo poder detectar de manera temprana y oportuna cualquier alteración fisiopatológica que comprometa aún más la función, la integridad y la estabilidad de un sistema nervioso central ya de por sí lesionado. Por este motivo, en los últimos años se han desarrollado varios dispositivos que tienen como objetivo evaluar diferentes marcadores de función neurológica, como son el flujo sanguíneo cerebral, la relación aporte–consumo de oxígeno, la función metabólica, la temperatura y las estructuras cerebrales, desde un punto de vista anatomofuncional. Lo anterior ha dado origen a un sinnúmero de publicaciones que evalúan en diferentes escenarios las múltiples variables de monitoreo que, como marcadores, nos ayudan a dirigir el diagnóstico y de esta manera un manejo adecuado. La medicina intensiva y la anestesiología tienen como área de interés común el abordaje del paciente neurológico en un continuo que debe interrelacionarse, ya que comparten un buen número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que al combinarse dan como resultado la mejor evolución de los enfermos. Ejemplo de esto es el neuromonitoreo, cuyos principios y fundamentos deben ser conocidos a profundidad por los profesionales de ambas áreas de la medicina para poder interactuar de una manera coordinada en beneficio del enfermo neurológico grave. El Colegio Mexicano de Anestesiología, refrendando su compromiso en la difusión del conocimiento científico para elevar la calidad y la seguridad de atención en medicina, desarrolló desde hace algunos años una serie de documentos científicos dirigidos a todos los interesados en el manejo del enfermo neurológico, tanto en los quirófanos como en las salas de terapia intensiva. El primer libro editado estuvo relacionado con los fundamentos de la neuroanestesiología, para continuar con dos grandes obras, en primer lugar un texto de neuroanestesiología y terapia intensiva neurológica y en segundo un libro que aborda todos los conceptos de actualidad sobre el manejo integral del traumatismo craneoncefálico. Para continuar con esta serie ponemos a su disposición un nuevo libro de texto que aborda todos los aspectos relacionados con el neuromonitoreo. Para lograr esta obra los editores convocaron a un grupo selecto de expertos en los diferentes tópicos de interés del neuromonitoreo, que van desde la exploración neurológica minuciosa hasta los aspectos de mayor actualidad e impacto en la práctica clínica de la anestesiología y la medicina intensiva, como son el neuromonitoreo multimodal, la microdiálisis, la evaluación de la saturación venosa central y del bulbo de la yugular, el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneana, el monitoreo metabólico cerebral y los estudios neurofisiológicos, entre los que destacan el electroencefalograma y los potenciales evocados, el monitoreo ecocardiográfico y gasométrico, el análisis de la dinámica del líquido cefalorraquídeo, el metabolismo cerebral y los estudios de imagen. Por la riqueza y calidad en el contenido, los conceptos vertidos y su originalidad hacen de este libro un texto único en nuestro país y en América Latina, y lo sitúan a la vanguardia en el gran caudal de conocimientos de las neurociencias, posicionando al Colegio Mexicano de Anestesiología como uno de los puntales de la producción científica en nuestro país.

La insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente en el enfermo grave, con prevalencia de hasta 25% y mortalidad de 10 a 90%. Por lo anterior, este número de las Clínicas Mexicanas de Medicina Crítica y Terapia Intensiva aborda este tema de gran interés y actualidad. Se analizan aspectos de anatomía y fisiología para después dar lugar a las principales entidades que llevan a los enfermos graves a insuficiencia renal aguda, y se describen las diferentes técnicas de sustitución renal a la luz de la evidencia científica. La consulta de esta Clínica será de gran utilidad para la práctica cotidiana de los profesionales de la medicina intensiva. Es el primer documento en nuestro país que trata a profundidad la insuficiencia renal aguda en el enfermo grave, lo que coloca a la AMMCTI a la vanguardia en la difusión del conocimiento científico sobre esta grave complicación.

La transición demográfica y la inversión de la pirámide poblacional son una realidad, cada día envejecemos. Somos testigos de que el número de adultos mayores se incrementa a nivel global, y nuestro país no es la excepción. Este proceso se asocia a una serie de modificaciones no sólo en el estilo de vida y en el incremento del riesgo de adquirir enfermedades, sino también a la planificación e implementación de programas sociales y de salud encaminados a enfrentar este nuevo reto. La fragilidad y la sarcopenia son por lo general el resultado de un envejecimiento poco saludable, constituyéndose como una de las principales limitantes para el desempeño de las actividades cotidianas de este grupo etario, que se amplifican cuando requieren ser hospitalizados. Los hospitales en lo general, y las unidades de cuidados intensivos en lo particular, reciben cada vez un mayor número de pacientes adultos mayores, y en los siguientes años, si no se actúa de manera oportuna y contundente, serán rebasados en su capacidad de atención. Por este motivo, el Colegio Mexicano de Medicina Crítica incluyó dentro de sus capítulos el de Cuidados intensivos en el adulto mayor.

La neuroanestesiología y la terapia intensiva neurológica no se pueden concebir como entidades independientes debido a que se complementan, y el resultado de este binomio interactivo es el impacto positivo que han tenido en la atención del enfermo neurológico. Por este motivo los autores se dieron a la tarea de elaborar este texto, el cual tiene como objetivo llevar a nuestros colegas interesados en estas áreas de la medicina un texto en el que se compilaran los principales tópicos de interés de estas dos especialidades. Cada uno de los s de este libro fue escrito por especialistas mexicanos y de otros países dedicados a cada una de las áreas de las que tratan y de las que son expertos. Su esfuerzo, conocimiento y experiencia se ven reflejados en la calidad, profundidad y actualización de cada uno de los temas tratados.

Dada la magnitud del problema, y al no haber un método universalmente aceptado para la valoración de la ETV, se han desarrollado métodos que valoran el riesgo y recomendaciones basadas en evidencia para la profilaxis. A pesar de las recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP), la valoración de los pacientes y la profilaxis antitrombótica son subestimadas tanto en pacientes con problemas médicos como quirúrgicos, tomando en cuenta que la hospitalización per se es uno de los principales factores de riesgo para trombosis venosa profunda, lo que se refleja en que la incidencia de la enfermedad tromboembólica no ha cambiado sustancialmente en las últimas dos décadas a pesar de los conocimientos y la evidencia científica relacionada con la fisiopatología, las manifestaciones clínicas, y el diagnóstico.

Con el propósito de tratar de dar un punto de vista de los intensivistas en lo que se refiere a aspectos éticos relacionados con la atención del enfermo grave, hemos decidido abordar la presente obra comenzando por tratar los aspectos filosóficos relacionados con la muerte, los aspectos legales y religiosos de la atención a enfermos al final de la vida, y también tratando temas de relevante importancia, como los derechos de los enfermos, los aspectos relacionados con la voluntad anticipada y la eutanasia. También abordamos temas de mucho interés en la atención del enfermo grave, como los aspectos éticos relacionados con la investigación en este grupo de enfermos, la vulnerabilidad del paciente, la limitación del esfuerzo terapéutico, los aspectos éticos relacionados con la donación de órganos y muchos otros temas de ética.

La anestesia para cirugía torácica ha cobrado una relevancia importante en los últimos años. La práctica de la cirugía de tórax ha evolucionado rápidamente con el advenimiento de nuevas técni-cas cada vez menos invasivas, que reducen el riesgo, el trauma y el tiempo de recuperación de los procedimientos; asimismo, permiten mejores prevención y manejo de las complicaciones y una consecuente mejora en los resultados clínicos de los pacientes sometidos a este tipo de interven-ción. La cirugía torácica se caracteriza por ser un tipo de cirugía de alta complejidad que comprende una diversidad importante de procedimientos, como intervenciones en el mediastino, la tráquea, la pared torácica, el esófago, los vasos torácicos y el sistema nervioso simpático, además de las in-tervenciones meramente pulmonares, cada una con diferentes características y retos a considerar. Las técnicas de administración de anestesia en cirugía torácica han experimentado una evolución espectacular, pues cada día son más sofisticadas y tienen una mayor fundamentación científica. El desarrollo de los métodos de ventilación que permiten la separación de ambos pulmones, acom-pañados de una mejor comprensión de las alteraciones de la distribución del flujo sanguíneo y de la ventilación, tanto en los pacientes despiertos como en los que están anestesiados y sometidos a ventilación mecánica en las diferentes posiciones (supina y lateral), han incrementado esta prácti-ca quirúrgica con mejores resultados. Las nuevas técnicas anestésicas y el avance en los cuidados perioperatorios y los procedimientos quirúrgicos permiten en la actualidad realizar intervenciones mayores con un número menor de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias, así como po-der llegar a poblaciones de riesgo (pacientes con enfermedades concurrentes graves o ancianos), en quienes antes la cirugía hubiera estado contraindicada. Sin embargo, a pesar de estos avances, los procedimientos de cirugía torácica no están exentos de riesgo, con una morbimortalidad asociada considerable. Los protocolos de recuperación rápida (fast track) o de recuperación rápida después de la cirugía (ERAS: enhanced recovery after anest-hesia), la cirugía de mínima invasión y el manejo anestésico intraoperatorio han ocasionado mejo-ras importantes en el pronóstico y la seguridad de los procesos de cirugía torácica; pero un alto porcentaje de los pacientes requerirán de todas formas una vigilancia intensiva, especialmente las primeras 24 a 72 h del posoperatorio inmediato, debido a las múltiples alteraciones fisiopatológicas y complicaciones que se pueden presentar. Estos cambios técnicos y estratégicos han ocasionado que la anestesia para este tipo específico de cirugías presente diversos aspectos particulares que conviene conocer para adaptar el manejo de los pacientes durante todo el periodo perioperatorio, así como modificar en parte el planteamiento anestésico para potenciar los beneficios en el paciente; elaborando un plan bien establecido para su manejo durante cada fase de este periodo, que incluya estrategias adecuadas específicas an-tes, durante y después de la cirugía. Dado que esta clínica es en su totalidad de anestesia para cirugía torácica, el lector encontrará ca-pítulos específicos para ciertos temas; sin embargo, en el presente capítulo se intenta plantear el panorama general a considerar en torno a esta cirugía para cualquier anestesiólogo, esperando que sea de utilidad.